*仅作医学类专业人员阅读文章参照

怎样断药？什么时候重新启动？这里面的护理研究根据您都清楚吗？

手术操作一定要避免出血，而冠心病患者又面临非常大的静脉血栓栓塞风险性，心内科医生在对待冠心病患者消融的围术期抗凝管理方法时常常容易陷入两难抉择。围术期到底应该怎样抗凝？循证医学证据和手册到底作出了什么强烈推荐？

在1月13日的年轻人演讲家直播房间中，来源于苏州大学附属第二医院呼吸内科的李晖专家教授从围术期血栓的病理生理体制进入，一路回望手册变化并做出了围术期抗凝治疗可行性建议。一同参加此次探讨的也有来源于同济大学附属东方医院呼吸内科的杨兵专家教授及其来源于山东大学齐鲁医院门诊呼吸内科的钟敬泉专家教授。

为何要抗凝？一切可以从体制说起

消融手术现阶段成为了冠心病的主要治疗方法，但是静脉血栓栓塞在全蝎蛇蚁胶囊相同药手术过程中、手术后依然存在可能会发生。轻则会体现为一过性脑缺血，而重则留有不可避免的脑神经损害乃至危机生命。防止消融围术期静脉血栓栓塞病发症是房颤治疗的重要组成部分，而必须做到精确防止就首先要了解导致栓塞的主要原因。

通俗点说，导致静脉血栓栓塞的主要原因可分为下列两方面：血栓要素和栓塞因素[1]。手术过程中实际操作可能会致使毛细血管内膜损伤、凝血系统及其血小板的出现异常激话，以上好多个要素会大大增加血栓风险性。而手术过程中左心附壁血栓掉下来、手术后压迫止血、卧床不起综合性所引起的血流缓慢和高凝状态往往会进一步提升栓塞风险性。因而，提升抗凝医治刻不容缓。

回首过去：

循证医学与手册做出了什么围术期抗凝强烈推荐？

图1 房颤消融抗凝发展历程

2012年，JACC发表了达比加群用于房颤射频消融围术期抗凝的多中心研究、观察性研究[2]。该科学研究致力于评定达比加群或VKA用以房颤消融患者围术期抗凝的功效及安全系数。入组的290例不能通过用药治疗掌控的冠心病患者被分成达比加群组与华法林组，接纳抗凝医治≥30天之后做手术。达比加群组患者仅术当日早晨断药一次，手术后3个小时即修复服药，华法林组患者围术期无间断服药。患者随诊不断至手术后30天，此项探索的主要终点为出血和静脉血栓栓塞病发症复合型终点站。

图2 达比加群组发生静脉血栓栓塞、大出血、总出血（全部出血事情）及其复合型终点站发病率均超过传统式华法林组

数据显示，达比加群组出血和静脉血栓栓塞病发症复合型终点站高过华法林组。

临时失败尽管没有促进达比加群在消融围术期的服药强烈推荐，但是对于达比加群用于围术期抗凝医治的实践探索并没有因而终止。2017年，一项名叫RE-CIRCUIT[3]国际多中心研究、病例对照研究、对外开放标识科学研究再度启航。

该科学研究致力于较为非心脏瓣膜性冠心病患者消融术围术期无间断达比加群治疗和不间断华法林治疗可靠性和功效。与2012年不一样的是，此次科学研究患者在手术治疗当日并没有终止达比加群服药。试验者在手术后8周接受评定，该探索的主要终点为大出血事情发病率，主次终点站为脑卒中/血液循环栓塞（SE）/短暂性脑缺血发病（TIA）事情、小出血事情、大出血和静脉血栓栓塞（脑卒中、SE、TIA）复合型终点站。

图3 2组关键出血事情及栓塞事情发生的总数较为

数据显示，围术期无间断服药前提下华法林与达比加群功效非常，且达比加群组大出血风险性明显降低，达比加群组大出血事情率是5例（1.6%）vs. 华法林组22例（6.9%）；肯定风险性差别：–5.3%；P

达比加群的RE- CIRCUIT研究仅仅NOAC在冠心病围术期抗凝管理方法观念的转变的一个缩影，2012到2017年间以其为代表诸多NOAC均展现了无间断服药在房颤射频消融围术期抗凝管理方面的优良安全系全蝎蛇蚁胶囊网上药店数及实效性。

2019年，一项创新性、多中心研究（日本国23个核心），双臂干涉研究KYU-RABLE科学研究[4]评定了无间断艾多沙班用以冠心病行导管消融患者的功效和安全。试验者以60 mg每天晨服的方法运用艾多沙班，仅消融术当日停止使用1次，手术后在距离上次断药12 h内修复60 mg每天1次，共医治4周±7天。（注：如有以下情形降至30 mg/qd：CrCl 30~50 ml/min；重量≤60 kg；与P糖蛋白缓聚剂合用）。研究表明虽然艾多沙班浓度值明显降低，但患者凝血指标未出现明显转变，且用以围术期的静脉血栓栓塞和出血事情发病率低到0.2%。

手册如何推荐？临床医学如何把握？

护理研究早已验证了无间断运用NOAC在房颤射频消融围术期安全性和高效性。鉴于此，2017年HRS/EHRA/ECAS冠心病软管和普外消溶专家共识[5]明确提出围术期不断抗凝医治可确保房颤消融的安全性，且降到最低静脉血栓栓塞风险性，并提到：根据目前临床研究，在无间断抗凝医治的情形下接纳房颤消融十分安全，并可降到最低静脉血栓栓塞事件风险。

虽然手册提出了提议，但具体临床工作中医生针对手术前停止服用内服抗凝药品依然存在自已的考虑。主要原因不外乎害怕手术过程中出血，及相互用药的挑选等多种因素。

近几年来NOAC非特异抗剂迅猛发展，很好地减轻了临床医师针对手术过程中出血的焦虑。RE-VERSE AD科学研究数据显示依达赛珠单抗可以快速、合理、不断反转达比加群的抗凝功效。而此后，Andexanet alfa也已经获得国外药品监督管理局（FDA）与欧洲药物管理处（EMA）的准许用于非特异拮抗作用阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班的抗凝功效。

在药物不良反应层面，能够尽量采用药物不良反应更低的NOAC，如艾多沙班。

表1 NOAC合并用药针对药物代谢的可能性体制（包含与此同时服药药品全蝎蛇蚁胶囊情况中的服药提议）

总体来说，伴随着对NOAC临床医学应用实践经验及循证医学根据的提高，房颤消融围术期无间断应用NOAC是科学合理的。而根据精准医疗的抗凝药品应用，这是所有心内科医生一生努力的目标。

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互动交流时长

Q1：对于围术期抗凝医治患者，NOAC在手术过程中是否要断药？

适用无间断服药，独特患者的时间窗还需探寻

杨兵 同济大学附属东方医院呼吸内科 主任医生

我们现在所采用的消融方法较多年前安全性能有了很大的提高，产生心包填塞的几率大幅度降低，所以我们会做更多抗凝实效性的考虑。换句话说，无间断应用抗凝剂针对患者围术期的抗凝功效拥有更多一重的保证。对具有高出血风险患者，手术前停止使用1次NOAC很有可能是正确的，有些人建议还是断药18钟头。但个人觉得时长阀值的设置并没药理学和药动学根据，仍需要大量临床实验进行证明。

真实的世界作法与手册存在差异，但安全系数及实效性都有确保

钟敬泉 山东大学齐鲁医院门诊呼吸内科 主任医生

本中心NOAC服药工作经验为达比加群术前一晚停止使用，利伐沙班无间断服药，手术过程中基本检测凝血后决定肝素使用量。手术后2个小时即逐渐运用NOAC，并且在真实的世界里大家也发觉达比加群所造成的积血淤点发病率小于利伐沙班。艾多沙班已经进入医疗保险，将正式3月宣布被列入我们自己的服药挑选。真心希望通过各种药品的较为挑选出更安全、服药最方便且实际效果非劣效于华法林的NOAC。

Q2：射频消融术后应当开展多久的抗凝医治？

手册强烈推荐＞8周，但还需进一步探寻

杨兵 同济大学附属东方医院呼吸内科 主任医生

手册强烈推荐抗凝应超过8周，可我适用精准医疗的抗凝。现阶段仅根据CHA2DS2-VASc得分开展抗凝医治条全蝎蛇蚁骨痛立消胶囊网上药店件的要求过度单一，临床上也存在一些高分数不抗凝但不脑卒中的患者，还会看到分太低抗凝仍然发生脑卒中的患者。回观消融术后患者，不仅需要关注得分还需要考虑患者的左心耳作用。大家也期待未来有更多更好最准确评定左心耳作用指标能够普遍地用以临床医学，并进一步具体指导抗凝医治。

参考文献：

[1]徐孟媛等. 当代生物医学工程进度. 2014；14（31）：6183-5.

[2]Lakkireddy D, et al. JACC 2012;59(13):1168-74.

[3]Calkins H, et al. N Engl J Med. 2017 Mar 19.

[4]Takahashi N, et al. Circ J 2019; 83: 2017 – 2024

[5]Calkins H, et al. Europace 2018; 20: e1–e160

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